Docencia en Enfermeria

CASO PAE

PROCESO DE ATENCIÓN EN ENFRMERÍA

 

 

El caso práctico del PAE ( proceso de atención de enfermería ) esta basado en una mujer de 72 años, quien reside en la residencia de la tercer edad desde hace 5 años. Según ella, su motivo de ingreso en el centro es debido a que su familia no puede, por motivos laborales y familiares, prestarle toda la atención necesaria.

 

 

 

VALORACION INICIAL DE ENFERMERÍA:

 

  • Nombre y Apellidos:                 R. C.

 

  • Edad:                                      71 Años

 

  • Talla:                                      152 cm.

 

  • Peso:                                       86 Kg.

 

  • Presión Arterial:                     150/70 mmhg (habitualmente)

 

  • Pulso:                                      76 ppm

 

  • Tipo de Ingreso:                     Voluntario

 

  • Recibido:                                 Por la unidad de Geriatría

 

·         Religión:                                  Católica practicante

 

  • Alergias:                                 La paciente refirió no conocer si                                                       padecía algún tipo de alergia, tanto a                                                 alimentos como a medicamentos. No                                                        constaba ningún dato en el historial                                                     clínico.

HABITOS:

 

  • Fumar:                           No
  • Beber: (alcohol)              No

 

  • Tóxicos:                         No
  • Tipo de Dieta:                Diabética ------>  Hiposódica

 

 

 

 

 

PROBLEMAS O PATOLOGÍAS PRESENTES:

 

  • HTA 
  • Diabetes
  • Hernia Discal
  • Ciática

 

ANTECEDENTES MÉDICAS:

 

  • Desviación de tabique nasal

 

  • Menarquía a los 13 años y Menopausia a los 50 años

 

  • Sarampión

 

  • Operación de histerectomía

 

  • Rotura de Tibia y Peroné (a los 45 años)

 

  • Hernia Discal

 

  • Cálculos Renales

 

  • Litiasis Renal

 

  • Quiste Parapielico localizado en el Riñón Izquierdo ( fecha de diagnostico 2004 )

 

  • Granuloma anular en cuello

 

  • Retinopatías diabéticas

 

  • Adenocarcinoma de Endometrio diagnosticada en el año 1996.

 

 

VACUNAS ADMINTRADAS:

 

  • Antineumocócica:            Ultima administración año 2008

 

  • Gripe:                                     Todas


TRATAMIENTO MEDICO:

 

 

MEDICAMENTOS

 

NORVAS   5

1,0,1

Indicaciones:
Angina de pecho (angor pectoris), profilaxis y tratamiento, Angina de pecho vasospástica (angina de Prinzmetal, angina variante), Cardiopatía isquémica, Hipertensión arterial esencial

ARMIS   50

1,0,0

RANITIDINA  300

100

Indicaciones:
Esofagitis péptica, Hemorragias digestivas, Síndrome de Mendelson, Síndrome de Zollinger-Ellison, Úlcera gástrica o duodenal

ORFIDAL

001    ½ -0-1   SI NERVIOS

Indicaciones:
Ansiedad, Distimia, Insomnio por sobrecarga o sobreexcitación, Trastorno circulatorio de origen nervioso, Trastorno digestivo de origen nervioso

LEXATIN

1,5

Indicaciones:
Ansiedad, Estrés, Hipocondrías, Trastornos de angustia, Trastornos de conducta en adultos, Trastornos obsesivo-compulsivos, Trastornos psicóticos y psiconeuróticos

NOVOMIX  30  FLEX

22  -  0  -  10

Indicaciones:
Diabetes mellitus

OSPOR   200

200 UI    1U1  INICIA 1/12 AL 31/1/01

Indicaciones:
Osteoporosis posmenopáusica

FORSTEO

2 UI    INICI 1/12 AL 30/8/07

Indicaciones:
Osteoporosis posmenopáusica, Reducción del riesgo de fracturas vertebrales

ONGOSERIL 

CAPSULA   0 - 1

 

 

 

 

 

 

 


EFECTOS SECUNDARIOS DEL TRATAMIENTO FARMACOLOGICO:

 

NORVAS

 

 (Amlodipino) es bien tolerado. Los efectos adversos más comúnmente observados fueron: cefaleas, edemas, fatiga, somnolencia, náuseas, dolor abdominal, enrojecimiento, palpitaciones y mareo. No se ha observado ningún patrón de alteración clínicamente importante de las pruebas de laboratorio relacionado con NORVAS® (Amlodipino).También, se han observado, aunque con menor frecuencia, efectos secundarios tales como: alopecia, alteración de los hábitos intestinales, artralgia, astenia, dolor de espalda, dispepsia, disnea, hiperplasia gingival, ginecomastia, hiperglucemia, impotencia, aumento de la frecuencia urinaria, leucopenia, malestar general, cambios de humor, sequedad de boca, calambres musculares, mialgia, neuropatía periférica, pancreatitis, aumento de la sudoración, síncope, trombocitopenia, vasculitis y alteraciones visuales. En muchos casos, la asociación causal es incierta. raramente, se han observado reacciones alérgicas, incluyendo prurito, rash, angioedema y eritema multiforme.

 

              

                                                  RANITIDINA

Las reacciones adversas mas frecuentes comunicadas son diarrea o constipación, nauseas y vómitos y dolor abdominal. En raras ocasiones se han comunicado hepatitis, ictericia, y aumento de las transaminasas. También se ha comunicado algún caso aislado de pancreatitis.

Aunque existen informes acerca de discrasias sanguíneas asociadas a tratamientos con ranitidina, la incidencia global de las mismas es muy baja. Se han encontrado neutropenia, granulocitopenia y trombocitopenia en los análisis de sangre de rutina, si bien otros factores o fármacos podrían hacer sido los responsables. Se han comunicando casos muy raros de agranulocitosis, leucopenia, pancitopenia, anemia aplástica y anemia hemolítica.

Se han comunicado reacciones adversas sobre el sistema nervioso central, aunque su relación con la ranitidina es dudosa por tratarse de enfermos críticos de edades avanzadas. Estos efectos adversos suelen ser visión borrosa, vértigo, insomnio, malestar y mareos y suelen variar de un estudio a otro.

 

 

 

ORFIDAL

 

Relacionados con SNC: activación o sedación, somnolencia, precipitación de manía, temblor.
Cardiovasculares: bradicardia, vasoconstricción coronaría, gastrointestinales, anorexia, vómitos, diarrea.
Sexuales: disminución de la libido
, anorgasmia.

 

 

DATOS A TENER EN CUENTA PARA LA VALORACIÓN:

 

  • Se queja de unos eccemas en los hombros y detrás de la oreja.

 

  • Implica dolor, debilidad, entumecimiento u hormigueo en la pierna, causada por lesión o compresión del nervio ciático.

 

  • Esta muy afectado por la perdida de los padres.

 

  • Católica practicante desde hace 16 años.

 

  • Lleva 5 años en la residencia y esta con tratamiento de fisioterapia y musicoterapia.

 

  • Es soltera y tiene 2 hijos con los cuales está en contacto.

 

  • Está muy preocupada por el futuro, no quiere ser dependiente.

 

  • Usa bastón cuando anda.

 

  • Presenta un glaucoma en el ojo izquierdo.

 

  • No desayuna.

 

  • Debe de tener cuidado por las tardes en tomarse una pieza de fruta

debido a la enfermedad que tiene, que es  diabetes.


 

 

COMER:

Independiente. Capaz de comer por sí solo y en un tiempo razonable. La comida puede ser cocinada y servida por otra persona.                               ( 10 Puntos )

LAVARSE (BAÑARSE):

Independiente. Capaz de lavarse entero. Incluye entrar y salir del baño. Puede realizarlo todo sin estar una persona presente.                                     ( 5 puntos )

VESTIRSE:

Independiente. Capaz de ponerse y quitarse la ropa sin ayuda.      ( 10 puntos )

ARREGLARSE:

Independiente. Realiza todas las actividades personales sin ninguna ayuda. Los complementos necesarios pueden ser provistos por otra persona.   ( 5 puntos)

DEPOSICIÓN:

Continente. Ningún episodio de incontinencia.                               ( 10 puntos )

MICCIÓN (  Valorar la semana previa):

Continente. Ningún episodio de incontinencia. Capaz de usar cualquier dispositivo por sí solo.                                                           ( 10 puntos )

USAR EL RETRETE:

Independiente. Entra y sale solo y no necesita ningún tipo de ayuda por parte de otra persona.                                                                  ( 10 puntos )

TRASLADO AL SILLON/CAMA:

Independiente. No precisa ayuda.                                               ( 15 puntos )

 

 

 

 

 

DEAMBULACION:

Independiente. Puede andar 50 m, o su equivalente en casa, sin ayuda o supervisión de otra persona. Puede usar ayudas instrumentales (bastón, muleta), excepto andador. Si utiliza prótesis, debe ser capaz de ponérsela y quitársela solo.                                                                                 ( 15 puntos )

SUBIR / BAJAR ESCALERAS:

Independiente. Capaz de subir y bajar un piso sin la ayuda ni supervisión de otra persona.                                                                                  ( 10 puntos )

Se ha evaluado las diez actividades básicas de la vida diaria y su puntuación final según la valoración de la escala de Barthel es:

Independiente: 100 ptos             Por lo que no existe ninguna incapacidad que impida llevar a cabo las actividades básicas de la vida diaria.

 

 

 

Las 14 Necesidades Básicas de Virginia Henderson

 

  1. Respiración:

·         Tiene una desviación del tabique nasal pero eso no le supone ningún problema a la hora de respirar, por lo que no hay ninguna alteración significativa.

  1. Alimentación/Hidratación:

·         Tiene que tener cuidado con la alimentación ya que al ser Diabética e Hipertensa debe de ser rigurosa a la hora de elegir los alimentos adecuados.

·         Por las tardes debe de tomar una pieza de fruta para prevenir una posible hipoglucemia.

·         No desayuna, por lo que deberia de tener cuidado el riesgo de desequilibrio nutricional por defecto.

 

 

  1. Eliminación:

 

·         Va al baño con una frecuencia normal por lo que no hay alteración apreciable.

 

  1. Movilización:

 

·   Tiene Artrosis y dolores Ciáticas por lo que el individuo experimenta una limitación de los movimientos físicos.

 

  1. Vestido:

 

·         Se viste ella sola y no necesita ayuda para vestirse.

 

  1. Descanso/Sueño:

 

·         Antes no podía dormir muy bien y presentaba Insomnio, pero después del tratamiento medico y del tratamiento alternativo que practica ( terapia musical y ejercicios de movilización )

 

  1. Temperatura:

 

·         Temperatura corporal regular, no hay ningún riesgo y no presenta alteración significativa.

 

  1. Higiene/Piel:

 

·         Cuando presentaba brotes de dolor debido a su enfermedad ciática necesitaba una completa dependencia para llevar a cabo la realización de la actividad funcional del higiene/piel, pero desde que tiene tratamiento medico que impide dichos brotes es completamente independiente para realización de dichas actividades.

 

  1. Seguridad:

 

·         Presentaba brotes de dolor ciáticas hasta que empezó con el tratamiento medico, por lo que tiene ser rigurosa en llevar bien su tratamiento.

 

·         Se refiere a tener ansiedad, estado en el cual, el individuo presenta inquietud, incomodidad o temor de origen desconocida.

 

·         Tiene temor por el futuro de ser dependiente.

 

  1.  Trabajo y Realizarse:

 

·         Al principio, debido a la enfermedad, perdida de sus padres, la depresión que tuvo etc. no se sentaba realizada pero ahora ha superado todos estos problemas y se siente realizada y con ganas de vivir.

 

  1. Comunicación:

 

·         Tiene muchos amigos y se relaciona con sus compañeros de la residencia.

 

  1.  Aprender:

 

·         Tiene los estudios básicos hechos.

·         Con la terapia alternativa esta aprendiendo utilizar algunos instrumentos musicales simples.

 

  1.  Creencia/Religión:

 

·         Esta muy afectada por la perdida de sus padres.

·         Cree en Dios.

·         Católica practicante.

·         Catequista.

 

  1.  Actividades Lúdicas:

 

·         Realiza Manualidades.

·         Musicoterapia.

·         Corte y confección.

·         Y es catequista.

 

 

 

 

 

 

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

 

  1. Respiración:         

·        No hay alteración significativa

  1. Alimentación/Hidratación:

·       Riesgo de desequilibrio nutricional por defecto.

  1. Eliminación:

 

·         No hay alteración apreciable.

 

 

 

 

 

 

  1. Movilización:

 

·         Riesgo de la intolerancia a la actividad.

 

·         Afectación de la movilidad física debido a los dolores ciáticos.

 

  1. Vestido:

·         No hay alteración significativa.

 

  1. Descanso/Sueño:

 

·         No hay alteración significativa.

 

  1. Temperatura:

 

·         No hay alteración significativa.

 

  1. Higiene/Piel:

 

·         Independiente por lo que no hay alteración significativa.

 

  1. Seguridad:

 

·         Temor por el futuro.

·         Ansiedad.

 

  1.  Trabajo y Realizarse:

 

·         No hay alteración significativa.

 

  1. Comunicación:

 

·         No hay alteración significativa.

 

  1.  Aprender:

 

·         No hay alteración significativa.

 

  1.  Creencia/Religión:

 

·         Duelo por la perdida de sus padres.

 

  1.  Actividades Lúdicas:

 

·         No hay alteración significativa.

 

 

PLANIFICACION DE LOS CUIDADOS

 

         OBJETIVOS

 

·               Alimentación/Hidratación:

 

 - Intentar prevenir un posible riesgo de desequilibrio nutricional por defecto.

 

·               Movilización:

 

- Prevenir una intolerancia hacia la actividad física y prevenir dolores ciáticas a la hora de realizar ejercicios físicos.

 

·               Seguridad y Ansiedad:

 

- Presentar una disminución de la ansiedad tras la aplicación de medidas terapéuticas adecuadas e intentar apaciguar su temor por el futuro.

- Observar signos y síntomas de la ansiedad.

- Observar expresiones no verbales.

- Valorar las relaciones familiares.

 

 

 

 

·               Creencia y Religión:

 

- Aumentar la autoestima y procurar que le afecte menos la perdida de sus padres.

 

 

EJECUCION

 

       ACTIVIDADES DE ENFERMERIA

 

Alimentación e Hidratación:

        

·         Proporcionarle un desayuno adecuado a sus gustos e intentar animarla para que desayune con los demás compañeros.

 

Movilización:

 

·         Asegurar la toma adecuada del tratamiento para los dolores ciáticas presentes.

·         Promover tal como realiza, ejercicios físicos en grupo.

·         En caso de que se encuentre cansada, lo comunique, descanse y no exceda en los ejercicios físicos.

 

Seguridad y Ansiedad:

 

·         Comunicación con el paciente y promover la expresión de sus sentimiento.

 

Creencia y Religión;

 

·         Si la afección persiste por el duelo, usar terapia psicológica.

·         Seguir animando a que siga visitando las clases de musicoterapia.

·         Intentar de que este rodeada mas de los familiares con quien esta en contacto.

Comentarios

hola soy eliana estudiante de enfermeria necesito hacer un pae de un paciente hipertenso y no se como armar la valoracion me podrias ayudar??

Necesito un Pae para usar con ptes diabeticos sin complicaciones que concurren a policlinicas osea en primer nivel de atencion de salud son independientes la mayoria son adultos mayores algunos que otros cursan con hta. Soy estudiante de Licenciatura en Uruguay. Desde ya gs.

nesecito un modelo de pae de un paciente hemorragia digestiva alta

Esta muy incompleto, faltan pasos, mal presentado, etc, se agradece el trabajo de compartir. La verdad es que no tengo tiempo como para teclear las 40 paginas de mi primer PAE (lo hice cuando era estudiante de primer año) es el único que guarde, la verdad es que no pense que lo pudiera volver a necesitar. Hoy día soy docente en Enfermería y veo lo desorientados que están los chicos, cuando me toque explicarles a mi el tema la Nanda será un guía, pero no es mandatorio. Gracias igualmente.

hola esta muy bien.....yo tengo que realizar un PAE de un pasciente hemiplejico de tiene diabetes e hipertension........maso menos me sirve de pauta esto

Esta bueno apreciar el trabajo y el esfuerzo que pusiste en realizar el pae, particularmente nos sirve de orientacion a cuantos recien nos ponemos n contacto con este oficio humanitario sobre la salud, las criticas deben ser constructivas sino abra que pensar que elegimos como profesion... y replantearselo, gracias por tu aporte

ayudame a hacer la fundamentacion de mi pae teniendo en cuenta que el diagnostico de enfermeria es deterioro de los cuidados materno infantil relacionado con primera gesta que se manifiesta por desconocimiento

ME ENCANTA REVISAR LOS CASOS DE PAE ESO ME AYUDA A MEJORAR EN MIS TRABAJOS GRACIAS

Vale soy estudiante de enfermería es mi primer proceso y esta guia me servira demaciado.

hola esta muy bueno el trabajo, yo tengo que presentar un pae sobre apendicitis para el final de enfermeria y no me sale, me podrian ayudar gracias

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